بیماری­­های پیش­رونده­ ی نورون­های حرکتی Motor Neuron Disease; MND

جسم سلولی نورون­های حرکتی، بیشتر در قشر مخ، هسته­ های ساقه­ ی مغز و شاخ پیشین نخاع قرار دارد. بیماری­های MND موجب تحلیل و مرگ این نورون­های حرکتی می­گردند. بسته به اینکه نورون­های حرکتی در کدام قسمت آسیب بیشتری دیده باشند، نشانه­ های بالینی متفاوتی پدید می آیند و نام­های جداگانه­ای به کار می­رود. برای مثال در بیماری Amyotrophic Lateral Sclerosis; ALS، هم نورون­های حرکتی فوقانی در کورتکس و هم نورون­های حرکتی تحتانی در شاخ پیشین نخاع یا هسته های ساقه­ی مغز را گرفتار می شوند و سبب پیدایش هر دو نوع فلج مرکزی و محیطی می­گردد. علت دقیق MND هنوز شناخته نشده است. شاید سرشناس ترین فرد مبتلا به این بیماری استیون ویلیام هاوکینگ (Stephen William Hawking)  فیزیکدان نظری، کیهان‌شناس و نویسندهٔ بریتانیایی و مدیر تحقیقات مرکز کیهان‌شناسی نظری در دانشگاه کمبریج است.

آمیوتروفیک لاترال سکلروزیس (ALS) 

آمیوتروفیک لاترال سکلروزیس (ALS) شایعترین بیماری نورون­های حرکتی است که معمولا در اواخر میانسالی آغاز می­ شود و در مردان شیوع بیشتری دارد. نخستین نشانه ­ی این بیماری، ضعف و آتروفی عضلانی می­باشد که معمولا از دست­ها و پاها آغاز می­شود و کم­ کم اندام­های دیگر را نیز فرا می­گیرد. به تدریج فاسیکولاسیون (انقباضات نامنظم و خودبخودی دسته­ های عضلانی)، کرامپ­های عضلانی، فیبریلاسیون زبان و اختلال بلع و تکلم به گونه­ ای بروز می­کند که بلع بیمار کاملا مختل و سخنان او کاملا نامفهوم می­گردد.

هنگام معاینه ضعف بسیار شدید اندام­ها، آتروفی ماهیچه­ ها به ویژه در دست­ها، افتادگی پاها (drop foot)، فاسیکولاسیون فراوان در بیشتر عضلات بدن و تندی رفلکس­ها مشاهده می­شود. گاهی ابتلای ماهیچه­ های گردن سبب افتادگی آن به جلو (cervical palsy) می­گردد. ممکن است به دلیل درگیری دوطرفه ­ی راه­های قشری- بصل­ نخاعی، ALS با نشانه­ های فلج پسودوبولبار، مانند خنده­ ها و گریه­ های بدون علت و غیرقابل کنترل، اختلال شدید بلع و تکلم و تندی رفلکس­های حلقی و چانه ­ای نیز همراه باشد. بیشتر مبتلایان به ALS، چندین سال بعد از آغاز بیماری به دلیل عفونت­های ریوی، لاغری مفرط و فلج تنفسی فوت می­کنند. نکته­ ی تشخیصی مهم اینکه، هوشیاری و توان ذهنی آنها معمولا تا هنگام مرگ طبیعی باقی می­ماند.

این بیماری به نام­های مختلف مانند Lou Gehrig’s disease، motor neuron disease یا Charcot’s disease شناخته می­شود. واژه­ ی آمیوتروفیک لاترال سکلروزیس منشا یونانی دارد و این بیماری را به این دلیل ALS می­نامند که، واژه­ ی "آمیوتروفیک" آن اشاره به آتروفی فیبرهای عضلانی در جریان بیماری دارد، لاترال آن اشاره به جایگاهی دارد که نورون­ها در آن رو به زوال می­روند و سکلروزیس به scarهایی اشاره دارد که بعد از دجنره شدن و مرگ نورون­های حرکتی در نخاع به جا می­مانند و اصطلاح "لاترال اسکلروزیس" آن نیز به دلیل سخت شدن راه­های کورتیکواسپینال قدامی و جانبی است که در جریان دجنره شدن نورون­های حرکتی، رخ می­دهد (راه کورتیکواسپینال یک مجموعه از آکسون­هایی است که از کورتکس مغز به سمت نخاع کشیده شده اند و عموما حاوی اکسون­های حرکتی است. این مجموعه شامل دو مسیر مجزا در نخاع است: the lateral corticospinal tract  و  the anterior corticospinal tract).

بیماری ALS با از دست رفتن کنترل حرکت عضلات اختیاری و افزایش فلج عضلانی، به دلیل دجنره شدن نورون­های حرکتی تحتانی در نخاع و ساقه­ ی مغز و نورون­های حرکتی فوقانی در کورتکس حرکتی مشخص می­شود. این بیماری فقط نورون­های حرکتی را به صورت انتخابی درگیر می­کند و به دستگاه حسی، مراکز خودکار، مخچه و مراکز هوشی و عقلی آسیبی نمی­رساند، از این­رو زوال عقل و اختلال کنترل پیشابراه (میزراه) و مدفوع در آن بروز نمی­کند. هر چند اخیرا مشخص شده برخی بیماران ALS، در ادامه­ ی روند بیماری خود اختلالات شناختی پیدا می­کنند و به سمت بیماری دیگری به نام FTD; frontotemporal dementia (نوعی زوال عقل) پیش می­روند. از طرفی دیده شده، برخی بیماران FTD نیز در طول دوره­ ی بیماری خود ممکن است، مشکلات حرکتی مشاهده شده در ALS، را نشان دهند. بیشتر موارد ALS اسپورادیک (SALS) هستند و فقط حدود 13-1% موارد ALS، فامیلیال (FALS) می­باشند. البته در برخی جوامع ممکن است FALSها 23-17% موارد را شامل شوند. حتی پیش­بینی می­شود که بسیاری از موارد اسپورادیک، ممکن است سابقه­ ی فامیلی داشته باشند ولی هنوز مشخص نشده باشند. از طرفی FALSها و SALSها از نظر بالینی، غیرقابل تمایز از هم هستند و حتی از نظر ژنتیکی هم تمام ژن­های که تا به حال در FALSها جهش نشان داده­ اند، در SALSها نیز یافت شده ­اند. به همین دلیل ممکن است FALSها به اشتباه، کمتر از حد واقعی تصور شوند. با وجود اینکه بیشتر بیماران، هیچ سابقه ­­ای از بیماری را در خانواده گزارش نمی­کنند، ولی بر طبق مطالعات صورت گرفته پیش­بینی می­شود، siblingها و زاده­ های یک پروباند ALS، 9 تا 17 برابر از سایر افراد در معرض ابتلا به این بیماری خواهند بود. موارد اسپورادیک معمولا بیماری را در سن میانسالی، 65-55 سالگی، نشان می­دهند. هر چند تقریبا 5% موارد نیز ممکن است بیماری را در سن جوانی، زیر 25 سالگی، بروز دهند. در فرم فامیلیال بیماری، معمولا سن شروع علائم، یک دهه زودتر از SALSها است و دوره ­ی زنده ماندن آنها نیز کوتاه­تر است. لازم به ذکر است که بروز این بیماری تا به حال در سن یک سالگی و 94 سالگی هم مشاهده شده است.

حدود دو سوم (75%) از بیماران، شروع limb onset (شروع از دست و پا)، یعنی فرم اسپینال (نخاعی) بیماری را دارند. اولین علایم این فرم از بیماری شامل: ضعف عضلانی فوکال در دست­ها (cervical onset) یا پاها (lumbar onset) است. معمولا آزمایشات اولیه، آتروفی فوکال در عضلات دست­، ساعد، شانه یا بخش پروگزیمال ران یا دیستال پا را نشان می­دهند. شروع بیماری معمولا نامتقارن است، سپس ضعف و فلج، توسعه یافته و انقباضات عضلانی شدید، راه رفتن و چابکی فرد را تحت تاثیر قرار می­دهند. در بیمارانی که شروع بیماری با درگیری پاها است، موقع راه رفتن یا دویدن، ظرافت حرکت را از دست می­دهند یا اغلب متوجه می­شوند که بیشتر تلوتلو خورده، سکندری یا لغزش دارند. حال آنکه، بیمارانی که شروع بیماری را از یک دست یا بازو داشته باشند، در کارهایی که نیاز به تمرکز و زبردستی دارد، مانند بستن دکمه لباس، نوشتن و چرخاندن کلید در قفل مشکل پیدا می­کنند. بیشتر افراد با فرم نخاعی، در ادامه­ ی بیماری، علایم بولبار را توسعه داده و بعد از 5-3 سال نقایص تنفسی را بروز خواهند داد. تقریبا یک سوم موارد (25%)، شروع بولبار دارند و این فرم از بیماری در زنان و افراد مسن­ شایع­تر است. بیماری با شروع بولبار، می­تواند به فرمupper motor neuron based (pseudobublar palsy) یا  (bulbar palsy)lower motor neuron based  باشد. در بولبار پالسی، شروع بیماری با تکلم مبهم و فلج زبان و مشکلات بلع (dysphagia) همراه است. بخش­های پایین­تر صورت ضعیف می­شوند و فرد بیمار در بستن لب­ها مشکل داشته و با ترشح و جاری شدن بزاق به خارج از دهان همراه است. علایم پسودوبولبار پالسی شامل: خنده یا گریه­ ی غیر قابل کنترل (که emotional liability نیز نامیده می­شود) و خمیازه­ی بیش از حد و تکلم مبهم (dysartheria) هستند. در هر دو فرم با شروع بولبار، علائم ضعف دست و پا، یک تا دو سال بعد از شروع علائم اولیه اتفاق افتاده و فلج پیش­رونده، منجر به نقص تنفسی طی 3-2 سال می­شود (کمی سریع­تر از فرم نخاعی).

نهایتا مشکلات تنفسی به دلیل فلج عضلات تنفسی و مرگ معمولا 3-2 سال بعد از شروع علایم پیش می­آید. به نظر می­رسد، 50% از بیماران تا سه سال بعد از شروع علائم، حدود 20% از بیماران تا پنج سال و 10% بیماران تا 10 سال یا بیشتر زنده می­مانند.

فراوانی بیماری ALS

ALS شایع­ترین بیماری نورون­های حرکتی و سومین بیماری نورودجنراتیو در جمعیت­های با اجداد اروپایی است. در بیشتر نقاط دنیا فراوانی وقوع ALS در سال 2-1 نفر در 100000 و شیوع آن به دلیل مرگ و میر بالا، 7-2 در 100000 تخمین زده می­شود. با این حال، شیوع آن در بخش­هایی از غرب اقیانوس آرام (مردم Chamorro، Guam، Marianas island، Honshu island و مردم Auyu و jakai از جنوب غرب New guinea)، 50 تا 100 برابر بیشتر از حد میانگین برآورد می­شود و معمولا ALS با پارکینسونیسم (ALS-PD) یا dementia (ALS-FTD) همراه است. دلیل این افزایش فراوانی، ناشناخته است ولی به نظر می­رسد تجمع متیل­ آمینوآلانین در رژیم غذایی مردم این ناحیه از علل شیوع بالای بیماری در این مناطق باشد. سن و جنسیت به عنوان ریسک فاکتورهای ALS گزارش شده­ اند و به نظر می­رسد نسبت آن در مردها به زن­ها 3 به 2 باشد و بر اساس برخی گزارشات این بیماری در مردها 60-20% بیشتر از زن­ها است.

در بیماری ALS، اکثر بیماران حتی در یک خانواده، تفاوت زیادی در سن، محل شروع بیماری، سرعت پیشرفت بیماری و سایر علائم نشان می­دهند. از طرفی همپوشانی زیادی بین این بیماری و چند بیماری نورودجنراتیو دیگر دیده شده است که ممکن است تشخیص این بیماری را با مشکل مواجه کند.

طبقه­ بندی ALS

بیماری ALS را به چند صورت طبقه­ بندی می­کنند. این طبقه ­بندی معمولا برحسب موارد زیر می­باشد.

ü        بود و نبود افراد بیمار دیگر در خانواده: بر این اساس بیماران را به دو گروه فامیلیال و اسپورادیک طبقه­ بندی می­کنند.

ü        نحوه­ ی وراثت بیماری: آتوزومی غالب، آتوزومی مغلوب و وابسته به کروموزوم  Xغالب

ü        سن بروز بیماری:juvenile ALS (JALS)  (سن بروز زیر 25 سال دارند) و adult ALS (سن بروز بالای 25 سال دارند هر چند معمولا سن شروع بیماری بالای 45 سال است)

ریسک ­فاکتورهای محیطی در بیماری ALS

علاوه بر سابقه­ ی خانوادگی بیماری و جنسیت، که نقش آنها در بیماری ALS تایید شده است، تا به حال نقش هیچ ریسک ­فاکتور محیطی ویژه­ای، برای ALS اثبات نشده است. ولی برخی از ریسک فاکتورهای احتمالی آن عبارتند از: سابقه­ ی خدمت در ارتش، استعمال دخانیات بویژه در زنان، سن یائسگی، مواد غذایی و عدم وجود آنتی ­اکسیدان­ها در رژیم غذایی، آسیب­های الکتریکی، فعالیت فیزیکی شدید (برای مثال بازیکنان فوتبال حرفه­ای)، در معرض سموم بودن، ترومای سر، عفونت­های ویروسی و استرس­های روحی و روانی.

باید دقت داشت که تا به حال اثر هیچ یک از فاکتورهای نامبرده در ایجاد بیماری ثابت نشده است و علت ALS در اکثر موارد هنوز ناشناخته است ولی برخی آن را یک complex disease می­دانند که حاصل اندرکشن چندین عامل ژنتیکی و محیطی است و اخیرا گزارشاتی مبنی بر اینکه ALS یک بیماری الیگوژن می­باشد، منتشر شده است.

ژنتيك بیماری ALS

شناخت مکانیسم مولکولی و ژنتیکی ALS می­تواند منجر به تولید راهکارهای درمانی جدید برای مبارزه با این بیماری ویرانگر و مهلک گردد. با این حال، هنوز مسیر یا مسیرهایی که در جریان بیماری ALS دچار اختلال می­شوند، مشخص نشده­اند. بی ­شک بزرگترین گام­ها در یافتن عوامل دخیل در ALS تاکنون، شناخت برخی فاکتورهای ژنتیکی درگیر در آن بوده است.

لوكوس­ها و ژن­هاي احتمالي مرتبط با ALS

با بررسی­های صورت گرفته بر روی بیماران فامیلیال، چندین لوکوس مرتبط با بیماری ALS شناسایی شده است. تا به حال، بیش از 21 لوکوس و 18 ژن مرتبط با آنها شناسایی شده است. جالب اینکه این لوکوس­ها در بسیاری از بیماران با بیماری پیوستگی نشان نمی­دهند و این ژن­ها تنها جوابگوی حدود 50-40% از FALSها و کمتر از 10-7% SALSها هستند.   

ناهنجاری­های سلولی در بیماری ALS

علت اکثر موارد ALS هنوز شناخته نشده است ولی آنچه مسلم است، این است که عملکردهای سلولی متعددی در نورون­های حرکتی این بیماران اختلال پیدا می­کند که احتمالا می­توانند منجر به دجنره شدن نورون­های حرکتی گردند، از جمله: تحریک بیش از حد نورون پس­ سیناپسی توسط گلوتامات (excitotoxicity glutamate)، غلط تاشدگی پروتئین، نقص در تولید انرژی (عملکرد نامناسب میتوکندری)، متابولیسم غیرنرمال کلسیم، تغییر و اختلال در انتقال آکسونی، استرس اکسیداتیو، تجمع نوروفیلامنتها، عوامل التهابی، اختلال در متابولیسم RNA، دخالت سلول­های غیرنورونی (میکروگلیاها)، کمبود فاکتورهای تغذیه ای و اختلال در مسیرهای انتقال پیام در سلول.

به نظر می­رسد عوامل مختلف دیگر می­توانند این پدیده­ ها را تحریک کنند مانند عفونتهای ویروسی و غیرویروسی، توکسین­ها (همچون حشره­ کشها و آفت­ کشها) و واکنش­های خودایمنی. البته، بعضی کاهش و یا فقدان توان ترمیم­ آسیب­های DNA را نیز در پاتوژنز ALS دخیل می­دانند.

درمان بیماری ALS

تهویه­ ی مصنوعی بیماران ALS می­تواند زنده ماندن و کیفیت زندگی آنها را بهبود بخشد. در حال حاضر متاسفانه تنها داروی شناخته شده برای این بیماران، دارویی است که از سال 1996 تا به حال برای آنها تجویز می­شود و riluzole نام دارد که آزاد شدن گلوتامات را در فضای سیناپسی کنترل می­کند و به نظر می­رسد در مهار سمیت ناشی از گلوتامات نقش داشته باشد. این دارو فقط طول عمر بیماران را 6-2 ماه افزایش می­دهد.

نظرات شما عزیزان:

نام :

آدرس ایمیل:

وب سایت/بلاگ :

متن پیام:

نظر خصوصی

 کد را وارد نمایید:

 

 

 

عکس شما

آپلود عکس دلخواه:

جوک و اس ام اس

قالب های نازترین

زیباترین سایت ایرانی

جدید ترین سایت عکس

نازترین عکسهای ایرانی

آمار وب سایت:  

بازدید امروز : 22
بازدید دیروز : 0
بازدید هفته : 22
بازدید ماه : 208
بازدید کل : 7595
تعداد مطالب : 228
تعداد نظرات : 53
تعداد آنلاین : 1